通脉四逆汤学习笔记

一、核心知识点

1. 药物组成与用量变化

• 基础方：附子、干姜、甘草（与四逆汤相同）
• 用量变化：
• 附子：大者一枚（比四逆汤加倍）
• 干姜：三两（比四逆汤加倍）
• 甘草：用量不变

2. 关键术语定义

• 阴盛格阳：阴寒内盛至极，将阳气格拒于外的病理状态
• 下利清谷：排出完全不消化的食物残渣（"清"作动词，意为排出）
• 脉微欲绝：脉搏极其微弱，几乎难以触及
• 假热真寒：外表出现发热/面赤等"热象"，实为阴寒内盛所致

3. 病机与辨证要点

• 核心病机：阴寒内盛，格阳于外
• 辨证要点：
• 必有症：下利清谷、手足厥逆（过肘膝）、脉微欲绝
• 特征症：身反不寒、其人面色赤（假热表现）
• 或然症：腹痛/干呕/咽痛/利止脉不出

二、与四逆汤的鉴别

对比项	四逆汤证	通脉四逆汤证
病机	阴寒内盛	阴盛格阳
寒象程度	较轻	极重
假热表现	无	身不寒、面赤
手足厥逆	一般厥冷	厥冷过肘膝
药物用量	常规量	附子干姜加倍

三、重点掌握内容

1. 特殊症状的机理：
   - 咽痛：虚阳上浮所致（非实热）
   - 利止脉不出：无物可下（非病愈）

2. 药物加减原则：
   - 面色赤：加葱白（通阳破格）
   - 腹痛：去葱加芍药（需小量）
   - 呕：加生姜
   - 咽痛：加桔梗
   - 利止脉不出：加人参（气阴双补）

3. 预后判断：
   - "其脉即出者愈"：服药后脉象恢复是阳气来复的关键指征

四、临床要点总结

1. 辨证关键：
   - 抓住"真寒假热"本质
   - 面赤身热与脉微肢厥并见是辨证眼目

2. 治疗原则：
   - 破阴回阳，通达内外
   - 必须大剂量姜附（非一般温阳）

3. 用药警示：
   - 绝对禁用清热药（会加重阴寒）
   - 假热症状易误诊，需结合整体辨证

五、经典条文精要（317条）