阳明实证学习笔记

一、核心知识点与重要概念

1. 阳明实证的特点

• 大肠传导不通：表现为局部实症（腹满、腹痛、大便秘结）
• 发展阶段：三承气汤证（调胃承气汤→小承气汤→大承气汤）
• 特殊类型：热不明显，以津亏肠燥为主（麻子仁丸证、蜜煎方）

2. 关键术语定义

• 蒸蒸发热：里热发于表的典型热型（如蒸馒头般的热感）
• 潮热：阳明腑实证的典型热型（潮水般定时发热）
• 转气：服药后肠鸣排气（疾病转归的重要指征）
• 战语：热扰神明导致的谵妄症状

二、三承气汤证对比

1. 调胃承气汤证

• 病机：邪热与阳明糟粕初结（半热半实）
• 三组核心症状：
  1. 局部实：腹胀满、大便不通
  2. 阳明热：蒸蒸发热
  3. 神志症：心烦
• 方药特点：
• 大黄+芒硝：泄热润燥
• 甘草：缓药性，截断病势
• 煎服法：顿服（一次喝完）

2. 小承气汤证

• 病机：燥热初结未坚，腑实未完全形成
• 典型表现：
• 战语+潮热+脉滑而疾
• 腹大满不通+小便数
• 方药特点：
• 大黄+厚朴+枳实：侧重行气导滞
• 试探法：先服1升（加量）观察转气

3. 大承气汤证

• 病机：燥屎完全形成（大实大满）
• 鉴别要点：
• 脉象：沉实（vs小承气汤的滑疾）
• 症状：腹满痛拒按、日晡潮热

三、临床辨证要点

1. 虚实鉴别

• 实证指征：
• 转气（服药后排气）
• 脉滑/实
• 虚证警示：
• 服后下利清水
• 脉反微涩（血虚或里虚）

2. 二便关系

• 小便数→大肠燥：恶性循环机制
• 治疗原则：通腑泄热时需兼顾小便情况

四、重点掌握内容

1. 必记条文

• 207条（调胃承气汤心烦证）
• 213条（多汗→胃燥→便硬→谵语）
• 214条（潮热+脉滑而疾）

2. 方剂对比

方剂	组成	主症特点	脉象
调胃承气汤	大黄+芒硝+甘草	半热半实（蒸蒸发热）	未明确
小承气汤	大黄+厚朴+枳实	腑气不通为主	滑而疾
大承气汤	全剂量	大实大满	沉实

3. 儿科应用

• 肠胃积滞化热：
• 表现：反复感冒、厌食、大便臭秽
• 治法：小承气汤合保和丸
• 关键：忌补益，先通腑

五、总结与结论

1. 病机演变规律：阳明热→热糟初结（调胃）→燥屎将成（小承）→腑实壅塞（大承）
2. 治疗关键：
   - 调胃阶段：截断病势
   - 小承阶段：行气导滞
   - 大承阶段：峻下热结
3. 临床思维：
   - 重视"转气"的辨证价值
   - 注意虚实夹杂的特殊情况（如血虚便秘）