中医蓄水证与茯苓甘草汤学习笔记

一、核心概念与定义

1. 蓄水证

• 定义：膀胱气化功能失常导致的疾病
• 表现：
• 内证：小便异常（细水症）
• 外证：肌表汗出异常

2. 关键术语

• 503（五苓散）：治疗水蓄下焦膀胱的方剂
• 茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）：治疗水停中焦胃的方剂
• 心下悸：胃部悸动/震水音（水停胃中的典型症状）
• 苦里急：小腹胀满感（水蓄膀胱的症状）

二、主要辨证要点

1. 水停部位的鉴别

特征	水蓄下焦（五苓散证）	水停中焦（茯苓甘草汤证）
主要症状	小便不利、口渴	心下悸、震水音
口渴表现	明显口渴	可能不渴
小便情况	明显不利	相对通利
病变部位	膀胱	胃脘

2. 病因病机

• 太阳病期间饮水过多→胃气虚弱→水液停聚
• 气化失常：
• 下焦：影响膀胱经→汗出异常
• 中焦：水停胃脘→心下悸

三、方剂解析

1. 茯苓甘草汤组成

• 别称：苓桂姜甘汤
• 药物：
• 茯苓二两（主利水）
• 桂枝二两（助气化）
• 生姜三两（关键药物，散胃中水饮）
• 甘草一两（调和）

2. 临床应用要点

• 典型症状：
• 胃部跳动感/震水音
• 恶饮稀食，喜干食
• 舌面水滑
• 用药关键：
• 生姜必须重用（15g以上）
• 可配伍藿香、佩兰等化湿药
• 食欲差可加三棱、莪术

四、经典条文解析

1. 《伤寒论》73条

• 主症：汗出而渴→五苓散主之
• 对比：不渴→茯苓甘草汤主之
• 辨证要点：通过口渴程度判断水停部位

2. 《伤寒论》127条

• 鉴别诊断：
• 小便少+苦里急→水蓄膀胱
• 小便相对利+心下悸→水停胃中
• 临床意义：确立"以小便辨水停部位"的原则

五、重点掌握内容

1. 必须掌握的鉴别诊断：
   - 五苓散证vs茯苓甘草汤证
   - 心下悸的典型表现（胃部震水音）

2. 关键用药技巧：
   - 生姜在茯苓甘草汤中的特殊地位
   - 舌诊要点（舌面水滑）

3. 临床注意事项：
   - 感冒期间不宜过量饮水
   - 现代检查报告（如胃镜）应参考但不可拘泥

六、典型病案启示

• 患者特征：
• 50岁女性，浅表性胃炎伴幽门螺旋杆菌感染
• 恶饮稀食，喜食干燥烧饼
• 胃部晃动时有明显震水音
• 治疗要点：
• 重用生姜24g
• 配合芳香化湿药
• 治疗1月后症状消失

七、学习总结

1. 核心理论：膀胱气化功能涉及内外水液代谢
2. 诊疗思维：
   - 四诊合参（反对单纯凭脉诊病）
   - 传统理论与现代检查结合
3. 实践要点：抓住"胃部震水音+恶稀喜干"的辨证关键