《伤寒论》桂枝汤类方证学习笔记

一、核心知识点与重要概念

1. 桂枝二麻黄一汤证

• 病机特点：表邪未解但程度较轻（表郁轻证）
• 典型症状：
• 阵发性发热恶寒（如疟状）
• 一日发作2次（较桂枝麻黄各半汤证发作次数减少）
• 脉象特征：脉由紧转缓弱
• 治法：微发其汗（桂枝汤2份+麻黄汤1份）

2. 桂枝麻黄各半汤证

• 鉴别要点：
• 症状与桂枝二麻黄一汤相似但程度更重
• 一日发作2-3次
• 特殊表现：身痒（因"不得小汗出"）

3. 桂枝二越婢一汤证

• 病机：太阳温病初期（外寒内热）
• 关键特征：
• 发热重、恶寒轻
• 伴心烦/口渴/咽痛
• 舌边红、苔薄白
• 方义：辛凉解表代表方（桂枝汤2份+越婢汤1份）

二、主要观点与结论

1. 表郁轻证的辨证要点：
   - 症状不典型但迁延不愈
   - 多见于老人、儿童、久病体虚者
   - 需排除阳明内热证（无大热大渴）

2. 发汗法的使用原则：
   - "不可令如水流漓"（仲景方后注）
   - 大汗出可能导致：

   • 一时性脉洪大（非阳明病）
   • 表证未解需继续解表

3. 临床扩展应用：
   - 更年期烘热汗出
   - 荨麻疹等皮肤病
   - 术后体虚外感

4. 治疗误区警示：
   - 不应盲目使用寒凉药
   - 外寒内热证需寒温并用
   - 失治可导致久咳/低热等后遗症

三、重点掌握内容

（一）必背条文

• 25条（桂枝二麻黄一汤证）
• 27条（桂枝二越婢一汤证）

（二）鉴别诊断

方证	发作频率	热象	特殊表现	组成比例
桂枝麻黄各半汤	日2-3发	轻	身痒	1:1
桂枝二麻黄一汤	日2发	较轻	-	2:1
桂枝二越婢一汤	持续	明显	心烦口渴	桂枝2:越婢1

（三）关键术语

• 表郁轻证：外邪轻微郁表的状态
• 辛凉解表：通过凉性药物解表（桂枝二越婢一汤为代表）
• 如疟状：阵发性寒热交替的表现
• 划痕阳性：皮肤划痕试验阳性（见于荨麻疹）

四、临床应用要点

1. 适用人群：
   - 反复感冒不愈者
   - 过敏体质患者
   - 更年期综合征（烘热汗出型）

2. 药物加减：
   - 身痒：加白鲜皮、白蒺藜
   - 血虚：加当归、制首乌
   - 气虚：加生黄芪

3. 禁忌证：
   - 阳明实热证（壮热、大渴、脉洪大）
   - 阳气虚衰者（脉微弱）

五、典型医案分析

案例1：更年期术后综合征

• 主诉：子宫切除术后阵发性烘热汗出
• 治法：桂枝麻黄各半汤+当归饮子
• 关键点：
• 抓住"阵发性发热"特征
• 配伍养血祛风药

案例2：慢性荨麻疹

• 特点：遇风即起+划痕阳性
• 用药：
• 基础方：桂枝麻黄各半汤（儿童减量）
• 加味：蝉蜕、苦参等祛风药

六、学习提示

1. 注意桂枝汤类方的剂量比例差异
2. 掌握"脉洪大非必阳明"的特殊情况
3. 理解仲景"不可发汗"的脉象指征（脉微弱）
4. 重视舌诊在外感病中的鉴别价值（舌红苔白）