《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤与桂枝加附子汤学习笔记

一、伤寒论与主讲人简介

• 《伤寒论》地位：
• 我国第一部理法方药完备的医学经典
• 中医四大经典之一

• 奠定中医临床医学基础，被誉为"方书之祖"

• 主讲人陈明教授：

• 北京中医药大学教授/主任医师
• 师从著名中医药学家刘度周教授
• 擅长经方治疗疑难杂症

二、桂枝加厚朴杏子汤证

1. 条文出处

• 43条：太阳病下之微喘者（误下致喘）
• 18条：喘家作（宿疾发作）

2. 核心病机

• 表虚作喘：太阳中风证基础上伴肺气上逆
• 病机特点：营卫不和 + 肺气上逆

3. 辨证要点

• 主症：喘（或咳嗽）
• 兼症：汗出恶风（太阳中风证表现）
• 两类适用情况：
  1. 外感误治导致的咳喘（43条）
  2. 宿疾喘证发作（18条）

4. 组方分析

药物	功效	配伍意义
桂枝汤	调和营卫	治本，解太阳中风
厚朴	苦温降气平喘	恢复肺肃降功能
杏仁	苦温宣肺平喘	恢复肺宣发功能

配伍特点：一宣（杏仁）一降（厚朴），符合肺主宣发肃降的生理特性

5. 临床应用

• 适用病症：
• 感冒后久咳不愈（感冒后遗症）
• 慢性支气管炎急性发作
• 肺气肿伴表虚证
• 典型症状：
• 咳嗽/气喘持续数月甚至数年
• 汗出恶风
• 夜间咳喘加重
• 加减法：
• 基础方：桂枝汤+厚朴杏仁
• 常加：前胡、桔梗、白前、芦根、浙贝母
• 鼻塞流涕：加荆芥、防风

三、桂枝加附子汤证

1. 条文出处（20条）

"太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者"

2. 病因病机

• 误治：发汗太过→漏汗不止
• 病理变化：
  1. 汗漏不止→阴阳两伤
  2. 阳虚失固→恶风加重
  3. 津伤气化不利→小便难
  4. 筋脉失养→四肢拘急

3. 关键术语

• 漏汗：严重的自汗，可见汗液渗出（区别于一般自汗）
• 四肢微急：包括抽筋、疼痛、不安腿综合征等表现

4. 病机分析

症状	病机	损伤方面
漏汗不止	卫阳不固，津液外泄	阴阳两伤
恶风加重	阳虚失于温煦	偏阳虚
小便难	津亏+膀胱气化不利	阴阳两伤
四肢拘急	津伤失润+阳虚失温	阴阳两伤

5. 治法特点

• 双向调节：
• 桂枝汤调和营卫→治汗出
• 附子温阳固表→防继续汗出伤阳
• 现代应用：
• 大汗后虚脱
• 更年期潮汗过甚
• 自主神经功能紊乱

四、重点总结

1. 必须掌握的鉴别要点

汤证	主症	病机特点	治法重点
桂枝加厚朴杏子汤	喘+汗出恶风	表虚兼肺气上逆	调和营卫+宣降肺气
桂枝加附子汤	漏汗+四肢急	阳虚不固兼阴液亏损	温阳固表+调和营卫

2. 临床思维要点

• "以方测证"方法：通过方剂组成反推适应证
• "抓主症"原则：
• 桂枝加厚朴杏子汤：抓住"汗出而喘"
• 桂枝加附子汤：抓住"漏汗不止"

3. 关键原文背诵

1. "太阳病下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之"
2. "喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳"
3. "太阳病发汗，遂漏不止...桂枝加附子汤主之"

五、复习思考题

1. 比较桂枝加厚朴杏子汤证与麻黄汤证喘的区别？
2. 分析"漏汗"的现代医学对应表现有哪些？
3. 为什么桂枝加附子汤证会出现"小便难"？
4. 临床如何鉴别使用这两个加减方？