学习笔记：厥阴寒证三方的辨证与临床应用

一、核心知识点

1. 三个关键方剂

• 当归四逆汤：主治厥阴经寒（经脉受寒）
• 吴茱萸汤：主治厥阴脏寒（肝脏受寒）
• 当归四逆加吴茱萸生姜汤：主治经脏同寒（经脉与肝脏同时受寒）

2. 关键术语定义

• 内有久寒：体内长期存在的寒邪，特指肝胃虚寒
• 经脏同寒：同时存在经脉受寒和脏腑受寒的病机
• 浊阴上逆：寒邪导致阴浊之气上冲的病机表现

二、主要方证分析

1. 当归四逆加吴茱萸生姜汤证

• 病机：
• 基础：血虚+寒凝
• 核心：肝胃虚寒（久寒）
• 特点：经脏同寒
• 症状表现：
  1. 当归四逆汤证：手足厥寒、脉细欲绝
  2. 肝寒证：少腹冷痛、寒疝、痛经
  3. 胃寒证：脘腹冷痛、呕吐清水
• 药物特点：
• 吴茱萸（重用60g）：暖肝散寒
• 生姜（半斤）：温胃散寒
• 清酒煎煮：增强温经散寒功效

2. 吴茱萸汤证（378条）

• 典型症状：
• 干呕/吐涎沫
• 头痛（尤以巅顶痛为特征）
• 病机：肝寒犯胃，浊阴上逆
• 治疗：暖肝温胃，降浊阴

三、临床应用要点

1. 辨证关键

• 定位诊断：
• 巅顶痛→肝经
• 呕吐清水→胃寒
• 寒热真假辨别：
• 注意"头冒热气"等假热现象
• 舌脉验证（齿痕舌、脉细滑）

2. 用药经验

• 剂量策略：
• 久寒需重剂（吴茱萸可用至15-30g）
• 生姜半斤（约125g）
• 配伍技巧：
• 加川芎（30g）引药上行
• 合小茴香增强散寒效果

3. 治疗案例要点

• 病程6年的巅顶凉痛案：
  1. 初期：吴茱萸6g效果不显
  2. 中期：加至8g配合川芎18g
  3. 后期：吴茱萸15g+川芎30g显效
• 治疗反应：
• 鼻出凉风→寒邪外散佳兆
• 需坚持治疗（5诊见效）

四、重点掌握内容

1. 三方鉴别：
   - 当归四逆汤→纯经寒
   - 吴茱萸汤→纯脏寒
   - 合方→经脏同寒

2. 吴茱萸汤的三处条文：
   - 243条（阳明中寒）
   - 309条（少阴寒化）
   - 378条（厥阴本证）

3. 药物剂量换算：
   - 汉代1升吴茱萸≈30g
   - 半斤生姜≈125g

4. 特殊煎服法：
   - 水酒各半煎药（清酒温经）

五、临床思维要点

1. 辨证步骤：
   - 先辨六经→再定经脏→最后定位

2. 治疗策略：
   - 久寒需渐加重剂
   - 假热现象需明辨

3. 疗效评估：
   - 患者描述需辩证听取（"挺平和"可能无效）
   - 坚持正确辨证方向

六、关键总结

1. 厥阴寒证存在经、脏、经脏同病三个层次
2. 吴茱萸为治疗肝胃寒邪的核心药物
3. 当归四逆加吴茱萸生姜汤=当归四逆汤+吴茱萸汤
4. 临床需注意寒证持续时间（久寒）和假热现象